ВОПРОС-ОТВЕТ Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования

ВОПРОС-ОТВЕТ Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования

"100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ ПО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЕ"


ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ ПО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЕ

Общие вопросы страхования

ВОПРОС 1. Какова цель медицинского страхования?
ОТВЕТ. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

ВОПРОС 2. В страховых медицинских организациях можно часто услышать термин "страховой случай". Что он означает?
ОТВЕТ. Страховой случай - это обращение застрахованного в лечебное учреждение для получения медицинской помощи, виды и условия оказания которой предусмотрены территориальной программой ОМС.

ВОПРОС 3. В чем разница между обязательным и добровольным медицинским страхованием?
ОТВЕТ. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности при получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования и осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования.

ВОПРОС 4. Какие нормативные и правовые документы регламентируют работу системы обязательного медицинского страхования Ленинградской области?
ОТВЕТ:
- Конституция Российской Федерации ;
- Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан";
- Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
- Закон РФ "О лекарственных средствах";
- постановление Правительства Российской Федерации "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи";
- постановление Правительства Ленинградской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области" ;
- постановление Губернатора Ленинградской области "О правилах обязательного медицинского страхования в Ленинградской области";
- постановление Губернатора Ленинградской области "Об организации централизованного лекарственного обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Ленинградской области";
- ряд других правовых актов Российской Федерации и Ленинградской области.

ВОПРОС 5. Кем обеспечивается всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области?
ОТВЕТ. Этим вопросом занимается Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования через свои филиалы и через страховые медицинские организации - ответственных страховщиков, имеющих свои представительства во всех районах области.

ВОПРОС 6. Какие услуги предоставляются при обязательном медицинском страховании?
ОТВЕТ. Обязательное медицинское страхование гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи и осуществление лечебно-профилактических мероприятий в рамках территориальной программы ОМС в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях. При оказании стационарной помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с показаниями, определенными лечащим врачом.

ВОПРОС 7. Как разрешаются спорные вопросы в системе обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Все споры и разногласия субъектов системы ОМС разрешаются путем переговоров в соответствии с договорами, заключенным между участниками. В случае неурегулирования вопросов они могут быть перенесены в суды в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

ВОПРОС 8. Кто может быть застрахован в системе ОМС Ленинградской области?
ОТВЕТ. Застрахованными могут быть жители Ленинградской области и Санкт-Петербурга, работающие на предприятиях с юридическим адресом в области и неработающие граждане, зарегистрированные в Ленинградской области.

ВОПРОС 9. Кто выступает в роли страхователей?
ОТВЕТ. Страхователями работающего населения являются организации и физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты. А также физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также договоры гражданско-правового характера.
Страхователем неработающего населения является Правительство Ленинградской области. Списки неработающих граждан формируются муниципальными образованиями Ленинградской области.

ВОПРОС 10. Кто относится к категории "неработающее население"?
ОТВЕТ. К неработающему населению относятся: пенсионеры, инвалиды, дети и подростки до 18 лет, учащиеся и студенты очных форм обучения, зарегистрированные безработные и граждане других категорий неработающего населения в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами Ленинградской области.

ВОПРОС 11. Страхуются ли лица, работающие по договору?
ОТВЕТ. Работодатель должен обязательно застраховать всех своих сотрудников: как штатных, так и работающих по договору .

ВОПРОС 12. Может ли работающий гражданин заключить договор по ОМС самостоятельно?
ОТВЕТ. Нет. Согласно Правилам обязательного медицинского страхования в Ленинградской области страхователями работающего населения являются организации и граждане, использующие труд наемных работников. Они регистрируются в фонде ОМС как плательщики взносов и заключают договор страхования со страховой медицинской организацией.

ВОПРОС 13. Какие обязанности по страховой медицине возлагаются на администрацию предприятий и организаций, а также физических лиц, являющихся страхователями работающего населения?
ОТВЕТ. Администрация в качестве страхователя обязана:
- зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде ОМС;
- заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
- вносить страховые взносы;
- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
- представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

ВОПРОС 14. Какие санкции могут быть применены к страхователю в случае неуплаты им страховых взносов ОМС?
ОТВЕТ. За отказ в уплате страховых взносов, сокрытие и занижение сумм, с которых они должны начисляться, и за нарушение сроков их уплаты применяются финансовые санкции , предусмотренные налоговым законодательством РФ.

ВОПРОС 15. Кто может быть освобожден от уплаты взносов ОМС?
ОТВЕТ. Общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей, и другие организации в соответствии с налоговым законодательством.

ВОПРОС 16. Кто может выполнять функции страховщика?
ОТВЕТ. Страховщиками выступают страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственное разрешение на право заниматься медицинским страхованием.

ВОПРОС 17. Могут ли страховые медицинские компании создаваться на базе медицинских учреждений?
ОТВЕТ. Не могут. Согласно законодательству страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и их учредителями не могут быть органы управления здравоохранения и медицинские учреждения.

ВОПРОС 18. Каким образом происходит выбор страховой компании?
ОТВЕТ. Право выбора страховой медицинской организации дано каждому гражданину Российской Федерации. Реализация выбора в соответствии с законом на территории Ленинградской области осуществляется:
- для работающего населения - через работодателя;
- для неработающего населения - через Правительство Ленинградской области.

ВОПРОС 19. Какую информацию должна предоставить страховая медицинская организация застрахованному гражданину?
ОТВЕТ. Страховая медицинская организация обязана проинформировать застрахованного гражданина:
- о его правах в соответствии с перечнем законодательных актов в системе ОМС;
- о перечне учреждений, оказывающих медицинскую помощь и услуги в системе ОМС;
- о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации;
- о порядке организации круглосуточной связи и ежедневного приема застрахованных граждан.

ВОПРОС 20. Что представляет собой договор обязательного медицинского страхования населения?
ОТВЕТ. По данному договору:
- страховщик обязуется организовать предоставление гражданам медицинской помощи определенного объема и качества в соответствии с территориальной программой и выдать страховые полисы всем застрахованным;
- страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов. Договором определяются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, а также ответственность сторон в соответствии с налоговым законодательством РФ.

ВОПРОС 21. Когда договор медицинского страхования вступает в силу?
ОТВЕТ. Договор считается действующим с момента уплаты первого страхового взноса, если его условиями не установлено иное. При этом в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области договор может быть подписан только со страхователями, зарегистрированными в Ленинградском областном фонде ОМС и вставшими в налоговую инспекцию на учет как плательщики.

ВОПРОС 22. В каких случаях действие договора медицинского страхования может быть приостановлено?
ОТВЕТ. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем или приостановить его действие в случае, когда страхователь не исполняет свои финансовые обязательства по уплате взносов на обязательное медицинское страхование в течение одного месяца.
В случае досрочного расторжения договора страхования фонд ОМС в установленном порядке оплачивает экстренную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы, в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования.

ВОПРОС 23. Что такое "единый регистр застрахованных"?
ОТВЕТ. Во всех российских регионах, в том числе и в нашей области, создается Единая информационная система ОМС, которая позволит осуществить переход на финансирование страховых компаний по единому Регистру застрахованных граждан. Оплата оказанной медицинской помощи проводится по выставленным счетам, посещениям или оказанным услугам только за граждан, включенных в Регистр.

Программы ОМС

ВОПРОС 24. Что такое базовая программа обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Базовая программа ОМС - составная часть Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Базовая программа ОМС, утвержденная Правительством РФ, определяет виды медицинской помощи, в том числе специализированные, которые предоставляются гражданам РФ бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. На ее основе разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС.

ВОПРОС 25. Кем составляется и утверждается территориальная программа ОМС на территории Ленинградской области?
ОТВЕТ. Территориальная программа ОМС на территории Ленинградской области ежегодно разрабатывается комитетом по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС и утверждается Правительством Ленинградской области.

ВОПРОС 26. Что включает в себя территориальная программа ОМС Ленинградской области?
ОТВЕТ. Территориальная программа ОМС Ленинградской области включает:
- перечень заболеваний и видов медицинской помощи;
- перечень медицинских специальностей, по которым осуществляется медицинская помощь;
- условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи;
- жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, применяемые при реализации Программы;
- перечень медицинских учреждений;
- объемы и стоимость медицинской помощи.

ВОПРОС 27. Где можно ознакомиться с территориальной программой ОМС более подробно?
ОТВЕТ. Территориальная программа ОМС имеется во всех справочных компьютерных системах. Также каждое медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано предоставить застрахованным гражданам перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС и оказываемых в данном учреждении. В медицинском учреждении эта информация в наглядной и доступной форме должна находиться в удобном для ознакомления месте.
Консультации по вопросам территориальной программы ОМС можно получить в Ленинградском областном фонде обязательного медицинского страхования, его филиалах или в страховой компании, выдавшей страховой полис, как по телефону, так и при личном обращении.

ВОПРОС 28. Кто контролирует исполнение территориальной программы ОМС в Ленинградской области?
ОТВЕТ. Постоянный контроль возложен на вице-губернатора области по социальным вопросам, в ведении которого находятся комитет по здравоохранению Правительства Ленинградской области и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Повседневной работой по анализу исполнения территориальной программы занимаются комитет по здравоохранению Ленинградской области, фонд ОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования.
Исполнение программы находится под постоянным вниманием законодательных органов области и муниципальных образований, контрольно-счетной палаты Ленинградской области и других уполномоченных организаций.

Страховой медицинский полис

ВОПРОС 29. Что гарантирует страховой полис?
ОТВЕТ. Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим, что в пользу его владельца заключен договор обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.

ВОПРОС 30. Где можно получить страховой полис?
ОТВЕТ. Работающие граждане получают полис по месту работы. Неработающее население - в страховой медицинской организации, с которой заключен договор Правительством Ленинградской области.

ВОПРОС 31. Могут ли оказать медицинскую помощь без полиса?
ОТВЕТ. Могут, при экстренных состояниях. В случае отсутствия по уважительным причинам полиса пациент предъявляет паспорт и сообщает название страховой медицинской организации, застраховавшей его. Если пациент не может назвать страховую медицинскую организацию, лечебно-профилактическое учреждение должно уточнить эти вопросы с филиалом фонда ОМС или непосредственно с фондом ОМС.

ВОПРОС 32. Вправе ли работники районной больницы отказать в медицинской помощи, потому что страховой полис выдан не в Ленинградской области?
ОТВЕТ. Не вправе. В статье 5 Закона РФ "О медицинском страховании граждан" сказано, что страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования, выданные на территории субъекта Российской Федерации, действуют на всей территории Российской Федерации.

ВОПРОС 33. Где должен получать страховой полис работающий пенсионер - по месту жительства или по месту работы?
ОТВЕТ. Работающий пенсионер получает полис по месту своей работы.

ВОПРОС 34. Где должны получить полис неработающие пенсионеры?
ОТВЕТ. В страховой компании, которая занимается в вашем районе страхованием неработающего населения. Название и место расположения страховой компании можно узнать в администрации муниципального образования, в филиале фонда ОМС и в медицинском учреждении.

ВОПРОС 35. Как получить страховой полис на частном предприятии?
ОТВЕТ. Владелец любой фирмы, являясь работодателем и принимая нового сотрудника, обязан застраховать его в страховой компании, с которой он заключил договор обязательного медицинского страхования своих сотрудников, и выдать полис, полученный на него в страховой медицинской организации.

ВОПРОС 36. Могут ли быть включены в систему ОМС лица, не имеющие российского гражданства?
ОТВЕТ. Лица без гражданства могут получить страховой медицинский полис и обслуживаться медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, бесплатно:
- если они при наличии соответствующего разрешения работают на предприятиях или в учреждениях, зарегистрированных в Российской Федерации.

ВОПРОС 37. Могут ли получить страховые полисы иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации?
ОТВЕТ. Документом, удостоверяющим личность гражданина без гражданства или иностранного гражданина и подтверждающим разрешение на постоянное место проживания на территории Российской Федерации, является вид на жительство, выдаваемый Министерством внутренних дел РФ. При наличии вида на жительство на территории РФ иностранные граждане имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и работающие граждане Российской Федерации.

ВОПРОС 38. Кто должен страховать иногородних студентов - учащихся образовательных учреждений?
ОТВЕТ. Обязательное медицинское страхование иногородних студентов, как и других учащихся очных форм обучения, осуществляется по месту их жительства на территории Российской Федерации. В случае если иногородний студент снимается с регистрационного учета по месту жительства на время обучения и регистрируется по месту жительства по месту расположения учебного заведения, его страхование осуществляет администрация данной территории.

ВОПРОС 39. Каков порядок страхования иногородних граждан, обучающихся в очной аспирантуре образовательных учреждений?
ОТВЕТ. Если аспирант не зачислен на штатную должность и не выполняет работу на иных условиях оплаты, страхование осуществляется аналогично иногородним студентам и учащимся очных форм обучения, то есть как неработающего гражданина.
Если аспирант, обучающийся в очной аспирантуре, зачислен на штатную должность либо выполняет работу на иных условиях оплаты, его страхование должно осуществляться как для других сотрудников этих образовательных учреждений, то есть как работающего гражданина.

ВОПРОС 40. Может ли получить медицинский полис человек, который временно не работает?
ОТВЕТ. Все неработающее население трудоспособного возраста имеет право на получение полиса. Необходимо обратиться в администрацию муниципального образования и заполнить заявление установленной формы для внесения вас в список неработающего населения. Для получения полиса в страховой компании необходимо иметь при себе трудовую книжку, паспорт и разрешение администрации на выдачу полиса.

ВОПРОС 41. Может ли иметь полис лицо без определенного места жительства?
ОТВЕТ. Полис выдается при наличии у гражданина регистрации по месту жительства. Если регистрация отсутствует, гражданин является лицом без определенного места жительства, экстренная медицинская помощь ему будет оказана.

ВОПРОС 42. Может ли быть приостановлено действие полиса, и по какой причине?
ОТВЕТ. Это возможно в случае расторжения или приостановления страховой компанией действия договора страхования со страхователем, что может иметь место при неисполнении им денежных обязательств по ОМС. При этом страховая компания должна не позднее трех суток после расторжения или приостановления действия договора поставить в известность соответствующий филиал фонда ОМС.
Другой причиной приостановления действия полиса может быть расторжение договора страхования между страховой компанией и фондом ОМС.

ВОПРОС 43. Как поступать при утрате полиса?
ОТВЕТ. При утрате страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию, которая обязана выдать дубликат полиса за плату в сумме 10% от минимального размера оплаты труда. Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик не позднее пяти дней после получения извещения об утрате сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и фонду ОМС.

ВОПРОС 44. Специалисты страховой медицины иногда употребляют выражение "условно застрахованные". Что оно означает?
ОТВЕТ. В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования в Ленинградской области обеспечивается всеобщность ОМС. Иными словами, все трудоспособное и нетрудоспособное население области, включая детей и подростков, должно иметь документ - страховой медицинский полис, гарантирующий застрахованному гражданину бесплатное получение медицинской помощи.
К сожалению, стопроцентной выдачи полисов по разным причинам пока не удается достичь. По этой причине фонд ОМС каждый год предусматривает средства на лечение граждан, прописанных в Ленинградской области, но не имеющих на руках полисов по уважительной причине. И хотя число таких лиц за последние годы снизилось, проблема все еще остается.

ВОПРОС 45. Если жители области уезжают в другие регионы, действуют ли там страховые полисы, выданные в Ленинградской области?
ОТВЕТ. Полисы действуют на всей территории Российской Федерации. Медицинская помощь при этом оказывается в рамках базовой программы ОМС.

ВОПРОС 46. Организуются ли выездные пункты выдачи страховых полисов в отдаленных районах области? К кому обращаться?
ОТВЕТ. Этим занимаются страховые медицинские организации, которые страхуют на соответствующей территории неработающее население. Поэтому для получения информации необходимо обратиться к ним. Если выездных пунктов нет, помочь в этом вопросе неработающему населению обязана и местная администрация. Если после вашего заявления не будут приняты меры, сообщите об этом в филиал фонда ОМС, который работает по вашему месту жительства.

Медицинская помощь в системе ОМС

ВОПРОС 47. Какие медицинские учреждения входят в систему ОМС?
ОТВЕТ. Оказывать медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию могут лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты и другие организации и лица, имеющие лицензию на занятие соответствующими видами медицинской деятельности, входящие в утвержденный постановлением Правительства Ленинградской области Перечень медицинских учреждений, участвующих в системе ОМС Ленинградской области.

ВОПРОС 48. Чем отличаются понятия "аккредитация" медицинского учреждения и "лицензирование"?
ОТВЕТ. Аккредитация - это определение соответствия медицинского учреждения профессиональным стандартам. А лицензирование - выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление определенных видов деятельности и услуг по оказанию медицинской помощи населению.

ВОПРОС 49. Чем определяется порядок оказания медицинской помощи?
ОТВЕТ. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению определяются постановлениями Правительства РФ, приказами Министерства здравоохранения РФ, постановлениями Правительства Ленинградской области, приказами комитета по здравоохранению Ленинградской области. В части, касающейся оказания медицинской помощи за счет средств ОМС, - совместными документами комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

ВОПРОС 50. Какая информация должна быть предоставлена медицинскими учреждениями застрахованным гражданам в обязательном порядке?
ОТВЕТ. Одним из обязательных условий является информирование граждан о режиме работы медицинского учреждения и их ознакомление с перечнем медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС и оказываемых в данном учреждении согласно действующей лицензии.

ВОПРОС 51. Кто отвечает за организацию медицинской помощи в муниципальном образовании?
ОТВЕТ. В соответствии с полномочиями, возложенными на органы местного самоуправления, несет ответственность за организацию медицинской помощи на территории муниципального образования глава администрации муниципального образования.

ВОПРОС 52. Какие документы необходимо иметь для получения медицинской помощи?
ОТВЕТ. Паспорт и страховой медицинский полис. Для лечения детей, не достигших совершеннолетия, необходимо предъявить свидетельство о рождении и страховой медицинский полис ребенка. При отсутствии свидетельства о рождении - паспорт одного из родителей.

ВОПРОС 53. Чем отличаются экстренная и плановая медицинская помощь?
ОТВЕТ. Экстренная помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых незамедлительно при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих.
Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых в соответствии с медицинскими показаниями может быть отсрочена на определенный срок без ущерба для здоровья пациента.

ВОПРОС 54. В чем разница между неотложной и экстренной медицинской помощью?
ОТВЕТ. Неотложная помощь оказывается бесплатно станциями скорой медицинской помощи при состоянии, угрожающем жизни или здоровью гражданина и вызванном внезапным заболеванием, обострением хронической болезни, несчастным случаем, травмой или отравлением.
Экстренная помощь - медицинская помощь, которую нельзя отсрочить, так как это может привести к резкому ухудшению состояния больного или к его смерти. Оказывается в лечебно-профилактических учреждениях.

ВОПРОС 55. Имеет ли право житель области получать медицинскую помощь в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга?
ОТВЕТ. Нужно помнить, что определяет, где должен лечиться больной, прежде всего врач. Для получения плановой медицинской помощи в рамках системы ОМС в Санкт-Петербурге необходимо иметь направление лечебно-профилактического учреждения Ленинградской области, к которому прикреплен гражданин. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно.

ВОПРОС 56. Как попасть на лечение в Областную клиническую больницу?
ОТВЕТ. Ответ на этот вопрос аналогичен предыдущему. Для получения медицинской помощи в Областной клинической больнице необходимо получить направление в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства.

ВОПРОС 57. Как получить медицинскую помощь во время летнего отдыха на даче?
ОТВЕТ. В соответствии с Соглашением о совместной деятельности по реализации Закона "О медицинском страховании граждан РФ" в Санкт-Петербурге и Ленинградской области гражданам, застрахованным в Санкт-Петербурге, экстренная медицинская помощь должна оказываться беспрепятственно и бесплатно. Для получения плановой медицинской помощи и при условии выезда на дачу на период от 3 месяцев и дольше целесообразно прикрепиться на время летнего отдыха к поликлиническому учреждению Ленинградской области по месту нахождения дачи. Для этого необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис, с заявлением, в котором указать желаемый срок прикрепления. Разовая помощь будет оказана при предъявлении паспорта и полиса.

ВОПРОС 58. Кто может объективно оценить качество медицинской помощи в страховой медицине, помимо пациента?
ОТВЕТ. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Для этой цели в каждой страховой организации созданы отделы защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы.

ВОПРОС 59. Какой порядок обслуживания в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга установлен для жителей Ленинградской области?
ОТВЕТ. Экстренная медицинская помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, предоставляется беспрепятственно и бесплатно во всех лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга.
Плановая медицинская помощь оказывается в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга в случае требования пациента. При этом направление на госпитализацию, консультацию или другие медицинские услуги оформляется согласно порядку, установленному в Ленинградской области.

ВОПРОС 60. В последнее время во многих больницах применяются "стационарозаменяющие" виды лечения. Что это такое?
ОТВЕТ. Стационарозаменяющие формы лечения бывают двух видов - дневные стационары на базе поликлиник и стационары дневного пребывания на базе круглосуточных стационаров. На таких отделениях больным, не требующим круглосуточного наблюдения, проводятся диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия с применением современных технологий лечения и обследования. Пациенты находятся в этих отделениях в течение дня . В проводимых мероприятиях предусмотрено медикаментозное обеспечение, а в стационаре дневного пребывания - и двухразовое питание.

ВОПРОС 61. Какие права на медицинское обслуживание имеют иностранные граждане, временно находящиеся в Российской Федерации и не работающие на предприятиях РФ?
ОТВЕТ. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.08.1999 N 315 утвержден минимальный перечень медицинских услуг, оказываемых иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, бесплатно и беспрепятственно. Согласно данному перечню предоставляется скорая и неотложная медицинская помощь, оказываемая станциями скорой неотложной помощи, а также экстренная медицинская помощь в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях при внезапном расстройстве здоровья и несчастных случаях в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента или снятия острой боли.

ВОПРОС 62. Могут ли быть застрахованы в системе ОМС иностранные граждане, обучающиеся в образовательных учреждениях?
ОТВЕТ. Медицинская помощь, оказываемая иностранным гражданам, обучающимся в учреждениях высшего и среднего профессионального образования Российской Федерации, из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается. Условия оказания необходимой медицинской помощи определяются рамками межправительственных соглашений.

ВОПРОС 63. На каких условиях могут получать медицинскую помощь граждане СНГ, бывшего СССР и дальнего зарубежья?
ОТВЕТ. Согласно порядку оказания медицинской помощи указанным категориям граждан, определенному межправительственными и межведомственными соглашениями со странами СНГ, ближнего и дальнего зарубежья, оказывается:
- скорая и неотложная медицинская помощь бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней при состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства;
- плановая медицинская помощь на коммерческой основе за счет средств гражданина либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих этих граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве.

Платная и бесплатная медицинская помощь

ВОПРОС 64. Кто утверждает тарифы на медицинские услуги в системе ОМС?
ОТВЕТ. Тарифы утверждаются Межведомственной комиссией, в состав которой входят представители комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда ОМС, Ассоциации страховых медицинских организаций, Ленинградской областной общественной организации медицинских работников, органов местного самоуправления.

ВОПРОС 65. Какими правовыми документами гарантируется предоставление бесплатных медицинских услуг населению?
ОТВЕТ. Прежде всего, это:
- 41-я статья Конституции РФ;
- Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
- постановление Правительства Российской Федерации от 11.09.1998 N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи";
- постановление Правительства Ленинградской области "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области" ;
- другие правовые документы федерального и областного уровня.

ВОПРОС 66. Какими документами определены порядок и условия предоставления платных медицинских услуг?
ОТВЕТ. Основные правовые документы по этому вопросу - постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями" и постановление Правительства Ленинградской области от 05.08.1997 N 1003-р "О расширении объема платных услуг, предоставляемых муниципальными и государственными лечебными учреждениями Ленинградской области".

ВОПРОС 67. Каков порядок оказания платных медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждением?
ОТВЕТ. Для оказания платных услуг лечебно-профилактическое учреждение должно иметь лицензию и разрешение Комитета по здравоохранению Ленинградской области на оказание платных услуг.
С гражданином заключается договор на оказание платных медицинских услуг, в котором указываются: услуги, сроки их выполнения, порядок оплаты, ответственность сторон, заключивших договор, и другие вопросы.
Информация о перечне платных услуг, стоимости и порядке их предоставления должна располагаться в лечебном учреждении на видном месте.

ВОПРОС 68. Имеет ли право врач государственного или муниципального медицинского учреждения оказывать платные услуги во время бесплатного приема в рамках территориальной программы ОМС?
ОТВЕТ. Нет, не имеет. В соответствующем приказе комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области определено: "Главным врачам лечебно-профилактических учреждений необходимо организовать оказание медицинских услуг на платной основе специалистами, ведущими прием в свое нерабочее время. Не допускать использования помещений и оборудования медицинского учреждения посредническими или коммерческими структурами для оказания платных медицинских услуг".

ВОПРОС 69. Какая бесплатная медицинская помощь гарантируется застрахованному при его лечении в амбулаторно-поликлинических условиях?
ОТВЕТ. Бесплатно оказывается следующая амбулаторно-поликлиническая помощь:
- мероприятия по профилактике , диагностике и лечению заболеваний;
- первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная;
- консультации и лечение у специалистов;
- специфическая иммунопрофилактика, вакцинация;
- профилактические осмотры детей и подростков;
- дородовый и послеродовой патронаж;
- контрацепция;
- искусственное прерывание беременности по медицинским, социальным показаниям и по желанию женщин;
- стоматологическая помощь всем группам населения Ленинградской области , в том числе льготное зубопротезирование для отдельных категорий граждан, определенных нормативными актами Правительства Российской Федерации ;
- диспансерное наблюдение за отдельными группами больных;
- организация и проведение профилактических, флюорографических обследований всех групп населения согласно приказу Минздрава РФ по управляемым инфекциям.

ВОПРОС 70. Какие виды расходов входят в стоимость услуг по страховому полису ОМС?
ОТВЕТ. На территории Ленинградской области по тарифам территориальной программы ОМС оплачиваются статьи: заработная плата и начисления на оплату труда, питание , медикаменты , мягкий инвентарь.

ВОПРОС 71. Нужно ли платить врачам-специалистам, оказывающим медицинские услуги во время лечения в дневном стационаре по программе ОМС?
ОТВЕТ. Нет не нужно. Оплату осуществляет фонд ОМС.

ВОПРОС 72. Каким образом осуществляется лекарственное обеспечение при лечении в стационарных условиях в системе ОМС?
ОТВЕТ. В соответствии с законодательством РФ при оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь по показаниям.
С 2000 года в Ленинградской области действует установленный областным правительством порядок централизованных поставок лекарственных средств и изделий медицинского назначения при стационарном лечении за счет средств ОМС. Лечебное учреждение заказывает необходимые ему лекарственные средства заранее и получает их за счет 50% средств, выделенных на лекарственное обеспечение системой ОМС. Кроме того, лечебное учреждение самостоятельно может приобрести лекарственные средства на оставшиеся 50% от средств, выделенных на медикаменты за счет системы ОМС. В территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области ежегодно утверждается Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Одна из главных целей этих документов - качественная лекарственная помощь конкретному пациенту.

ВОПРОС 73. Кому положены льготные лекарства, и где их можно купить?
ОТВЕТ. Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой со свободных цен утвержден постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 N 890. Рецепт для получения льготных лекарственных средств выписывается лечащим врачом по решению клинико-экспертной комиссии при наличии у пациента регистрации по месту жительства в муниципальном образовании .
Лекарства по льготе приобретаются за счет средств бюджета. По всем вопросам получения льготных лекарств необходимо обращаться к главному врачу либо в лекарственное управление комитета по здравоохранению.

Защита прав застрахованных

ВОПРОС 74. Какие права застрахованных гарантируются Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"?
ОТВЕТ. Граждане Российской Федерации имеют право на:
- обязательное и добровольное медицинское страхование;
- выбор медицинской страховой организации;
- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

ВОПРОС 75. Кто осуществляет защиту прав застрахованных в системе ОМС?
ОТВЕТ. В соответствии с законодательством РФ обязанность по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования возложена на страховые медицинские организации.

ВОПРОС 76. В каких случаях и каким образом можно обратиться к помощи врача-эксперта?
ОТВЕТ. Вы можете обратиться к помощи врача-эксперта страховой медицинской организации за консультацией по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи, по случаям нарушения ваших прав при получении медицинской помощи. Лучше оформить ваше обращение в адрес страховой медицинской организации письменно, так как на письменный запрос страховая медицинская организация обязана дать обоснованный письменный ответ, предварительно проведя по запросу работу. В то же время можно позвонить по телефону или прийти на прием и получить устную консультацию.

ВОПРОС 77. Кто имеет право выполнять функции врача-эксперта страховой медицинской организации?
ОТВЕТ. Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене. Врачи-эксперты должны иметь сертификат и вкладыш на право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну. Штатные врачи-эксперты находятся в структуре страховых медицинских организаций.
Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, со стажем практической работы по врачебной специальности не менее 10 лет, имеющий документ на право экспертной деятельности и входящий в регистр независимых внештатных врачей-экспертов Ленинградской области.

ВОПРОС 78. В чем заключается экспертиза качества медицинской помощи?
ОТВЕТ. В ходе экспертизы оцениваются:
- медицинская эффективность услуги ;
- выбранная медицинская технология;
- качество лечебно-диагностического процесса.

ВОПРОС 79. Что такое медико-экономическая экспертиза, в каких случаях она проводится?
ОТВЕТ. Медико-экономическая экспертиза - это определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги объему и видам в соответствии с территориальной программой ОМС, лицензией на оказание медицинской помощи и требованиями инструкций по их применению с правом частичного или полного невозмещения затрат по оплате медицинской помощи. Медико-экономической экспертизе подвергаются 100% счетов, выставленных на оплату за оказанные медицинские услуги.

ВОПРОС 80. Кроме прав застрахованных граждан законом определены и права пациента. Что они гарантируют?
ОТВЕТ. Пациенту, получающему медицинскую помощь, гарантируются многие права. В их числе:
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него;
- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также выбор лиц, которым в интересах пациента она может быть передана;
- выбор врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с условиями договора;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
- получение медицинских и иных услуг в рамках территориальной программы страхования;
- медицинское вмешательство доступными способами и средствами;
- возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
- ряд других прав в соответствии с Законом "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

ВОПРОС 81. Что означает право пациента на согласие или на отказ от медицинского вмешательства?
ОТВЕТ. Медицинское вмешательство - это любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.
В соответствии с законодательством согласие на медицинское вмешательство оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом.

ВОПРОС 82. Существует ли вневедомственный контроль в системе обязательного медицинского страхования? Какие функции он выполняет?
ОТВЕТ. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляют страховые медицинские организации.
Целью такого контроля является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и содействие органам государственного управления в совершенствовании работы лечебных учреждений и в эффективном целевом использовании ими финансовых средств.

ВОПРОС 83. Попадаешь в больницу, есть медицинский полис, но ничего бесплатно там не получаешь. Куда обращаться?
ОТВЕТ. Прежде всего необходимо за разъяснениями обратиться к главному врачу или его заместителю по лечебной работе больницы. Если их разъяснения вас не устроят, обратитесь в страховую организацию, где получали полис, в фонд ОМС либо в районный филиал фонда ОМС.

ВОПРОС 84. Почему платно - без очереди, а бесплатно - по номеркам?
ОТВЕТ. Подобная ситуация может возникать из-за нарушений постановлений Правительства РФ и приказов комитета по здравоохранению Ленинградской области о порядке предоставления платных медицинских услуг. Необходимо обратиться к руководству больницы, лучше к заместителю главного врача больницы по лечебной работе. При нерешении вопроса на месте можно обратиться в комитет по здравоохранению Ленинградской области.

ВОПРОС 85. Могут ли быть сняты средства с лечебного учреждения из-за некачественной амбулаторной или стационарной медицинской помощи?
ОТВЕТ. Это может быть осуществлено только по результатам проведенной вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, которую проводит страховая медицинская организация, застраховавшая гражданина, либо по решению суда по иску за некачественное лечение .

ВОПРОС 86. Может ли больной получить деньги, которые незаконно получены с него в лечебно-профилактическом учреждении?
ОТВЕТ. Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования предусматривают возможность предъявления ими исков медицинским учреждениям по материальному возмещению причиненного по их вине ущерба. К этому может быть отнесено и незаконное получение платы за оказание медицинских услуг.
В этом случае лучше обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис, чтобы она провела работу по возврату денег.

ВОПРОС 87. Вправе ли застрахованные граждане, не обращавшиеся за медицинской помощью, претендовать на невостребованную ими долю страхового взноса?
ОТВЕТ. В основу системы обязательного медицинского страхования заложены гуманные принципы социальной справедливости и общественной солидарности. Все граждане, в том числе и те, у которых разные уровни доходов, имеют равные права на медицинскую помощь за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но не самими гражданами, а работодателем или правительством области, и расходы финансовых средств производятся лишь при обращении за медицинской помощью. Иными словами, в этой ситуации действует принцип "здоровый платит за больного", как и принято в цивилизованном мире.

ВОПРОС 88. Что делать, если медицинское учреждение отказывает в предоставлении какого-то вида помощи, хотя он есть в территориальной программе ОМС?
ОТВЕТ. Для решения данного вопроса нужно обратиться к главному врачу медицинского учреждения или в страховую компанию, выдавшую полис.

ВОПРОС 89. Куда обращаться при плохом медицинском обслуживании ?
ОТВЕТ. Обо всех этих случаях, в первую очередь, нужно поставить в известность главного врача медицинского учреждения и обратиться в свою страховую компанию. При отсутствии ее представительства в районе - обратиться в районный филиал фонда ОМС.

ВОПРОС 90. Кому может быть предъявлена претензия за плохое лечение?
ОТВЕТ. Претензия за плохое качество лечения может быть предъявлена к лечебному учреждению, в котором вам оказывалась медицинская помощь. Иск предъявляется самим пациентом, его законным представителем, наделенным соответствующими полномочиями, или, по поручению пациента, страховой медицинской организацией. Предварительно необходимо, чтобы страховая медицинская организация по вашему заявлению провела вневедомственную экспертизу.

ВОПРОС 91. Куда направлять жалобы жителям области, которые лечились в больницах Санкт-Петербурга?
ОТВЕТ. Обо всех претензиях по вопросам оказания медицинской помощи нужно сообщить в страховую медицинскую организацию, которая выдавала вам страховой медицинский полис.

ВОПРОС 92. Куда обращаться, если страховщик отказывается заключать договор на страхование?
ОТВЕТ. В соответствии с правилами ОМС Ленинградской области страховщик не имеет права отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования.
Для урегулирования вопроса необходимо обратиться в фонд ОМС либо районный филиал фонда ОМС, либо потребовать от страховщика заключения договора через суд.

ВОПРОС 93. Кто является арбитром в конфликте между работником и работодателем в случае отказа последнего заключать в его пользу договор обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. В статье 9 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" четко определены права и обязанности страхователя, главное из которых:
- заключение договоров медицинского страхования и своевременное перечисление страхователем страховых взносов по ОМС.
Арбитром в вопросах соблюдения российского законодательства может быть только суд.

О фонде обязательного медицинского страхования

ВОПРОС 94. В чем состоит главная задача Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Главная задача фонда - реализация государственной политики в рамках Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и защита прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области.

ВОПРОС 95. Кто входит в правление областного фонда ОМС?
ОТВЕТ. Согласно Положению о Ленинградском областном фонде обязательного медицинского страхования в состав правления фонда входят:
- от правительства области ;
- депутаты Законодательного собрания области ;
- представитель комитета по здравоохранению;
- представитель комитета финансов;
- представитель комитета по социальной защите;
- представитель Главного управления Центрального банка РФ;
- представитель страховых медицинских организаций;
- представители страхователей ;
- представитель профессиональной медицинской ассоциации;
- представители профсоюзов ;
- исполнительный директор фонда.
Состав правления фонда утверждается Законодательным собранием Ленинградской области. Председатель правления фонда избирается правлением.

ВОПРОС 96. За счет каких источников формируются финансовые средства Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Средства государственной системы обязательного медицинского страхования, которые на территории Ленинградской области аккумулируются Ленинградским областным фондом ОМС, формируются за счет:
- налоговых платежей работающего населения, подлежащих перечислению в ФФОМС и ТФОМС в соответствии с налоговым законодательством РФ;
- страховых платежей, перечисляемых Правительством Ленинградской области на страхование неработающего населения.

ВОПРОС 97. Кто осуществляет контроль за работой Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Постоянный контроль осуществляется ревизионной комиссией правления фонда ОМС, контрольно-счетной палатой Ленинградской области, а также федеральным фондом ОМС. Контроль могут осуществлять и другие уполномоченные организации.

ВОПРОС 98. Где можно получить подробную информацию об областном фонде обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Информацию можно получить в самом фонде, расположенном по адресу; Санкт-Петербург, Крестовский пр., д. 18-а; тел. 230-56-20, эл. почта -OFOMS@OFOMS.SPB.RU, а также в 12 филиалах фонда и 5 отделениях филиалов, работающих во всех муниципальных образованиях Ленинградской области.

ВОПРОС 99. Куда нужно обращаться по вопросам обязательного медицинского страхования в районе, городе, волости?
ОТВЕТ. Для выполнения задач по обязательному медицинскому страхованию фондом созданы и действуют на территориях всех муниципальных образований филиалы ЛОФОМС. Адреса и телефоны филиалов фонда, работающих на территории вашего проживания, можно узнать в администрации муниципального образования , а также в любом медицинском учреждении, работающем в системе ОМС.
На этот вопрос вам ответят и в областном фонде ОМС по телефонам в Санкт-Петербурге: 230-56-20 и 237-00-10.

ВОПРОС 100. Какие функции возложены на межрайонные филиалы областного фонда ОМС?
ОТВЕТ. Функции филиалов определены Положением о филиалах ЛОФОМС.
В соответствии с ним филиалы :
- осуществляют регистрацию страхователей работающего населения и ведут учет и контроль уплаты средств ОМС;
- взаимодействуют с налоговыми органами района по вопросам уплаты страховых взносов;
- ведут банк данных по всем субъектам медицинского страхования;
- осуществляют проверку финансово-хозяйственной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях;
- осуществляют учет и контроль заключенных договоров ОМС работающих граждан;
- организуют работу по приему и рассмотрению обращений граждан;
- взаимодействуют со средствами массовой информации по вопросам защиты прав застрахованных;
- составляют отчеты по защите прав граждан;
и выполняют ряд других функций в соответствии с Положением о филиалах ЛОФОМС.